Le Harfang Fat bike et Raquettes

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FORMULAIRE DE RECONNAISSANCE ET ACCEPTATION DES RISQUES Le Harfang Fat bike et Raquettes

1. RISQUES INHÉRENTS À L’ACTIVITÉ

Je reconnais avoir été informé sur les risques inhérents aux activités qui font partie du programme offert par Le Harfang Fat bike et Raquettes. Les risques de l’activité ou des activités à laquelle ou auxquelles je vais participer sont, de façon plus particulière, mais non-limitative :

• Blessures dues à des chutes ou autres mouvements, (entorse, foulure, fracture, etc.)

• Blessures avec objet contondant ou coupant, (branches, matériel, bâtons, glace, véhicule etc.)

• Froid ou hypothermie. Contact avec l’eau ou noyade

• Blessures dues à des attaques, morsures ou lésions dues à un animal

• Blessures causées par un bris ou une mauvaise utilisation de matériel

• Blessure dues à des brûlures; la foudre; de l’hyperventilation; le fait de soulever des charges trop lourdes; choc nerveux 

2. ÉTAT DE SANTÉ

N.B. : Si vous prenez des médicaments et/ou si vous avez des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l’activité ou des activités à laquelle ou auxquelles vous allez participer (ex. problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, limitation de vos mouvements, etc…), VOUS DEVRIEZ EN DISCUTER AVEC VOTRE MÉDECIN AVANT D’ENTREPRENDRE L’ACTIVITÉ OU LES ACTIVITÉS. J’accepte le risque additionnel qui pourrait entraîner une possible aggravation de mon état de santé actuel.

3. CONFIRMATION DES RENSEIGNEMENTS ET ACCEPTATION DES RISQUES

J’atteste que les renseignements consignés dans la présente fiche sont exacts, et cela au meilleur de ma connaissance. Je suis conscient(e) que l’information contenue dans la présente fiche est confidentielle et vise à mieux planifier et encadrer la sécurité des activités auxquelles je participerai et qu’elle permettra à Le Harfang Fat bike et Raquettes, de dresser un profil de sa clientèle. Je suis conscient(e) que les activités offertes par Le Harfang Fat bike et Raquettes se déroulent dans des milieux semi-naturels ou naturels possiblement accidentés qui, conséquemment, sont plus éloignés des services médicaux. Cet état de fait pourrait entraîner de longs délais lors d’une urgence nécessitant une évacuation, et par conséquent, une possible aggravation de mon état ou de ma blessure. Ayant pris connaissance de ces risques, je reconnais avoir été informé sur les risques inhérents aux activités et je suis en mesure d’entreprendre l’activité ou les activités en TOUTE CONNAISSANCE DE CAUSE ET EN ACCEPTANT LES RISQUES que peut comporter cette activité ou ces activités. Je m’engage aussi à jouer un rôle actif dans la gestion de ces risques en adoptant une attitude préventive à mon égard ainsi qu’à l’égard des autres personnes m’entourant. Le Harfang Fat bike et Raquettes et/ou un de ses représentants, se réserve le droit d’exclure toute personne qu’il juge représenter un risque pour elle (lui) ou pour le reste du groupe/des usagers. Je comprends qu’il m’est possible de quitter la présente activité pour un motif ou pour un autre.

4. DROGUE ET ALCOOL

Je m’engage à ne pas consommer, ne pas avoir en ma possession ni être sous l’effet de drogues (incluant le cannabis) ou substances illicites. Je confirme également ne pas être sous l’effet de l’alcool (être en dessous de la limite d’alcoolémie de 80 mg par 100 ml de sang), communément appelée point zéro huit, et de le demeurer pour toute la durée (de l’activité/des activités). Je suis conscient que tout manquement à ces règles de ma part pourrait me voir expulsé sans préavis, et ce sans possibilité de remboursement.

5. PORT DU CASQUE

Je m’engage à porter mon casque en tout temps lors de l’activité de vélo surdimensionné (fat bike) offert par Le Harfang Fat bike et Raquettes.

6. AUTORISATION À INTERVENIR EN CAS D’URGENCE

Je, soussigné, autorise Le Harfang Fat bike et Raquettes, à prodiguer tous les premiers soins nécessaires. J’autorise également Le Harfang Fat bike et Raquettes, à prendre la décision dans le cas d’un accident à me transporter (par ambulance, hélicoptère, garde côtière, quad ou autrement) dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire, le tout, s’il y a lieu, à mes propres frais.

7. DÉCHARGE DE RESPONSABILITÉ MATÉRIELLE

Je renonce par la présente à toute réclamation, ainsi qu’à toute poursuite en dommage et intérêts pour tous dommages aux biens et matériel m’appartenant. (Usure normale, perte, bris, vol, vandalisme.)

J’autorise également Le Harfang Fat bike et Raquettes, à utiliser toute photo, vidéo et/ou film pris lors d’activités, sur lesquels je pourrais figurer.

Le Harfang Fat bike and Snowshoes

RISK RECOGNITION AND ACCEPTANCE FORM Le Harfang Fat bike and Snowshoes.

1.RISKS INHERENT TO THE ACTIVITY

I acknowledge that I have been informed of the risks inherent to the activities that are part of the program offered by Le Harfang Fat bike and Snowshoes. The risks of the activity(ies) in which I will participate are, more specifically, but not limited to:

- Injuries due to falls or other movements, (sprain, strain, fracture, etc.).

- Injuries with a blunt or sharp object, (branches, equipment, sticks, ice, vehicle, etc.).

- Cold or hypothermia. Contact with water or drowning.

- Injuries due to attacks, bites or lesions caused by an animal

- Injuries caused by breakage or misuse of equipment

- Injury due to burns; lightning; hyperventilation; heavy lifting; nervous shock.

2. HEALTH STATUS

N.B.: If you are taking medication and/or if you have physical, emotional or behavioural health problems that directly or indirectly would limit you in the activity or activities in which you are or will be participating (e.g., if you are taking any medication and/or have any physical, emotional or behavioural health problems that would directly or indirectly limit you in the activity or activities in which you are or will be participating), you should contact your doctor or pharmacist. I accept the additional risk that could result in a possible worsening of my current health condition.

3. CONFIRMATION OF INFORMATION AND ACCEPTANCE OF RISK

I certify that the information on this form is accurate to the best of my knowledge. I am aware that the information contained in this sheet is confidential and is intended to better plan and supervise the safety of the activities in which I will participate and that it will allow Le Harfang Fat bike and Snowshoes to draw up a profile of its clientele. I am aware that the activities offered by Le Harfang Fat bike and Snowshoes take place in semi-natural or natural environments with possible accidents that, consequently, are more distant from medical services. This situation could lead to long delays during an emergency requiring evacuation, and consequently, a possible aggravation of my condition or injury. Having taken cognizance of these risks, I acknowledge that I have been informed of the risks inherent in the activities and I am able to undertake the activity or activities with ALL KNOWLEDGE OF THE CAUSE AND ACCEPTANCE OF THE RISKS that may be involved in such activity or activities. I also undertake to play an active role in the management of these risks by adopting a preventive attitude towards myself and others around me. Le Harfang Fat bike and Snowshoes and/or one of its representatives, reserves the right to exclude any person it deems to be a risk for him (her) or for the rest of the group/users. I understand that it is possible for me to leave this activity for one reason or another.

4. DRUGS AND ALCOHOL

I agree not to use, possess or be under the influence of drugs (including cannabis) or illegal substances. I also confirm that I am not under the influence of alcohol (being below the blood alcohol limit of 80 mg per 100 ml of blood), commonly known as ground zero eight, and that I will remain so for the duration (of the activity/activities). I am aware that any breach of these rules by me could result in expulsion without notice and without the possibility of reimbursement.

5. HELMET MANDATORY

I agree to always wear my helmet during the fat bike activity offered by Le Harfang Fat bike and Snowshoes.

6. AUTHORIZATION TO INTERVENE IN CASE OF EMERGENCY

I, the undersigned, authorize Le Harfang Fat bike and Snowshoes, to provide all necessary first aid. I also authorize Le Harfang Fat bike and Snowshoes, to make the decision in the case of an accident to transport me (by ambulance, helicopter, coast guard, quad or otherwise) to a hospital or community health facility, all, if necessary, at my own expense.

7. RELEASE FROM MATERIAL LIABILITY

I hereby waive all claims, as well as all suits for damages to property and equipment belonging to me. (Normal wear and tear, loss, breakage, theft, vandalism).

 I also authorize Le Harfang Fat bike and Snowshoes, to use any photo, video and/or film taken during activities, on which I may appear.